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Kostenübernahme für ärztlich verordnete Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel sowie Krankenrücktransport *

Mir sind alle Leistungen wichtig

Versicherung

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Bitte geben Sie eine Versicherungsart an.

Bei der Familienversicherung ist der Antragsteller versichert. Zusätzlich besteht Versicherungsschutz für folgende mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebenden Personen:

ein Ehegatte oder ein Lebenspartner sowie
die Kinder (auch Adoptiv-, Pflege- und Stiefkinder) bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres

Bitte beachten Sie: Sollte die Auslandskrankenversicherung bezüglich einer Visumbeantragung benötigt werden, empfehlen wir den Abschluss der Einzelversicherung, da im Versicherungsschein der Familienversicherung nur der Name des Versicherungsnehmers angezeigt wird.

Antragssteller

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Soll der Antragsteller mitversichert werden? *

Familie

Bei der Familienversicherung ist der Antragsteller versichert. Zusätzlich besteht Versicherungsschutz für folgende mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebenden Personen:

ein Ehegatte oder ein Lebenspartner sowie
die Kinder (auch Adoptiv-, Pflege- und Stiefkinder) bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres

Entspricht das Verhältnis zwischen dem Antragsteller und den angedachten zu versichernden Personen der oben genannten Definition? *

Ist der Antragsteller die älteste zu versichernde Person?: *

Geburtsdatum der ältesten zu versichernden Person: *

Zu versichernde Person 1

Anrede:

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Zusätzlich zu versichernde Person 2

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Zusätzlich zu versichernde Person 3

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Antragsteller ist Kontoinhaber

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Bitte nehmen Sie die Antragsunterlagen zur Kenntnis und geben Sie die relevanten Erklärungen und Einwilligungen ab.

Ich bestätige, die Antragsunterlagen sowie die Regelungen zur Auszahlung der Versicherungsleistungen vollständig zur Kenntnis genommen zu haben und habe diese gelesen, gedruckt und / oder gespeichert.

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